Formular zur Anforderung eines Rezeptes

Gerne nehmen wir Ihre Rezeptbestellung auch online entgegen. Bitte füllen Sie das dazu das Formular möglichst vollständig aus, damit wir Ihre Rezeptbestellung bestmöglich bearbeiten können.

Wenn Sie Ihre E-Mail-Adresse eintragen, erhalten Sie umgehend per E-Mail eine Bestätigung Ihrer Anfrage.

Online gestellte Anfragen, die vormittags eintreffen, werden in der Regel innerhalb von drei Tagen bearbeitet.  Dringende Rezepte bestellen Sie am besten telefonisch unter 0231-94106519. Wenn Sie uns einen frankierten und adressierten Briefumschlag zukommen lassen, senden wir Ihnen ihr Rezept gerne auch mit der Post zu.

1.
Anrede
Frau Herr  
Vorname
Name
Geburtsdatum
.
.
 
Strasse / Hausnr.
   
PLZ / Ort
   
Email
Telefon
 
2.
Krankenkasse  
 
3.
Benötigte Medikamente
 
4.
Wir sind dazu verpflichtet bei Erstinanspuchnahme im Kalendervierteljahr die sogenannte Praxis- oder Kassengebühr in Höhe von 10 Euro von Ihnen einzufordern. Dies betrifft auch die Online-Rezeptbestellung.
  Die Praxisgebühr ist bereits bezahlt worden.  
  Ich bezahle die Praxisgebühr bei Abholung.  
  Ich bezahle die Praxisgebühr per Überweisung  
 
5.
  Ich hole das Rezept selber ab  
 
6.
  Ja, ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und stimme zu.  
 
7.
 


MITGLIED DER